08/06/2020
Les traitements de radiothérapie doivent tendre vers toujours plus de précision. Cette précision est chaque année améliorée par les différents moyens humains et technologiques mis en œuvre dans chaque centre pour le bénéfice des patients.
Cette précision permet pour le patient de contrôler sa maladie au niveau local (zone traitée) et d’avoir le minimum d’effet secondaire possible.
Cette précision est possible par différents moyens :
- Une définition du volume cible tumoral la plus précise possible doit être réalisée. Ce volume peut cibler la tumeur primitive, le ou les ganglions adjacents et/ou la ou les métastases à distance. Ces volumes sont définis sur le scanner dosimétriques et utilisation de l’imagerie du bilan diagnostique. Les différentes techniques imageries sont par exemple IRM et/ou le Pet scanner au 18 FDG ou au PSMA. Ces images du bilan diagnostique, sont fusionnées avec le scanner de préparation au traitement de radiothérapie. Des logiciels de fusion nous aide dans cette démarche. Elle peut soit être manuelle soit automatique (fusion rigide ou élastique)
- La définition du volume cible à traiter doit aussi tenir compte du mouvement respiratoire pour les tumeurs pulmonaires et abdominales supérieures (foie, pancréas, œsophage) et cela grâce au scanner 4 D (dimensions) de préparation au traitement (qui tient compte de l’inspiration et l’expiration, 10 phases respiratoire du patient)
- Une marge doit être également ajoute pour tenir compte de l’incertitude du positionnement (généralement 5 mm)
- Les organes et tissus autours du volume cible à traiter doivent bien être défini pour que les doses délivrées aux alentours de la tumeur, évite les organes les plus sensibles aux rayons X. Les logiciels d’intelligence artificielle nous aident dans cette étape.
- Il arrive qu’un patient puisse être retraité sur une zone irradiée (soit une deuxième fois au même endroit ou proche de la zone traitée). Dans ce cas, le radiothérapeute doit tenir compte de l’ancien traitement de radiothérapie pour déterminer les volumes et les nouvelles doses à délivrer au patient.
- Le radiothérapeute doit définir la prescription médicale de la dose sur le volume tumoral. Il définit la dose totale qui sera délivrée à la tumeur pour ensemble du traitement et le nombre de séances pour l’administrer et la fréquence. Généralement, une séance est donnée par jour, et 3 à 5 séances par semaine. Cette dose doit être efficace contre le cancer et la mieux tolérée possible par le patient et permettre au patient c’est-à-dire qu’il est un minimum d’effets secondaires
- Cette dose de photons délivrée (Gray) doit en effet permettre de contrôler localement au maximum la tumeur (qu’elle ne soit plus en activité (diminution voire absence de fixation au PET scanner) et qu’elle reste stable voir qu’elle régresse en taille. La dose autour du volume tumoral doit être la plus basse possible pour protéger au mieux les organes et tissus sains.
- Une dosimétrie est ensuite réalisée par équipe de physique médicale et un plan de traitement est proposé avec la distribution de la dose au niveau de la tumeur et des organes avoisinants. Les logiciels sont de plus en plus performants pour calculer la dose et prédire exactement combien recevra la tumeur et les organes. Le physicien médical ou dosimétriste réalise cette dosimétrie et essaie de trouver le meilleur plan possible pour le traitement du patient.
- La validation de la dosimétrie se fait par le radiothérapeute et le physicien médical qui évalue la distribution de la dose à la tumeur et à chaque organe, coupe par coupe sur le scanner dosimétrique.
- Une fois le meilleur plan défini, le traitement est validé.
- Le positionnement du patient sous accélérateur de traitement sera similaire à celui réaliser lors du scanner de préparation de radiothérapie.
- Les accélérateurs de radiothérapie sont eux aussi en perpétuel évolution pour permettre de délivrer la dose de photons la plus précise possible. Le collimateur multi-lames jour un rôle clé et permet d’augmenter la précision en modulant la dose (radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité).
- La technique de délivrance de dose est aussi importante dans la précision. Une des techniques les plus fréquemment utilisée consiste à ce que le bras de l’accélérateur tourne à 360 degrés autour du patient (généralement deux arcs) : c’est la technique d’arc-thérapie volumique modulée.
- Les manipulateurs en radiothérapie positionne le patient de manière la plus précise possible via des lasers, les points de repérage sur le corps du patient, la table robotisée (dans les 4 dimensions voir 6 dimensions de l’espace) et le système de contention *masque thermoformée pour les cancers ORL ou tumeur cérébrale, cale genou et pied pour les cancer de la prostate, repose bras pour les cancers du sein.
- Sur l’accélérateur existe un système d’imagerie embraquée pour visualiser si le positionnement du patient est correct. On utilise généralement un CBCT (cone beam computed tomography équivalent d’images scanner) pour évaluer le positionnement des organes et volumes cibles. L’imagerie réalisée est fusionnée avec le scanner initial de préparation de traitement pour évaluer si le positionnement est le bon. Le CBCT peut être en 4D pour voir les mouvements de la tumeur avec la respiration.
- Une fois que le patient est bien positionné, Le traitement est alors délivré, généralement en moins de 10 minutes. Le patient revient le nombre de fois qui a été défini lors de la prescription médicale. Le patient est vu une fois par semaine par le radiothérapeute pour surveiller les effets secondaires)
Le traitement fini, une consultation médicale de fin de traitement est réalisée, puis une consultation à 1 mois et à 2 mois. Un bilan complet d’évaluation de la réponse tumorale au traitement est généralement fait entre la 6eme et 8eme semaine après la radiothérapie. Ce bilan comporte un examen clinique, une ou plusieurs imageries (scanner, IRM et/ou PET scanner), une endoscopie et un bilan biologique avec les marqueurs tumoraux.
La précision des traitements de radiothérapie permet au patient de bénéficier d’un meilleur contrôle de sa maladie au niveau local (zone traitée) et d’avoir le minimum d’effet secondaire possible.
